淄博**科技化工有限公司“1·15”一般高处坠落事故调查报告

淄博**科技化工有限公司“1·15”一般高处坠落事故调查报告

 

2024年4月1日接到淄博市安全生产委员会办公室淄安办交〔2024〕4号重要事项交办通知单，反映：在2021年1月15日，淄博**科技化工有限公司外来施工人员孟*昌在该单位作业过程中摔伤，送医抢救无效死亡。

文昌湖区管委会高度重视，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规的规定，于2024年4月19日成立淄博**科技化工有限公司“1·15” 一般高处坠落事故调查组。由区工委委员、管委会副主任边立群任事故调查组组长，区安监环保局局长高勇任副组长，区公安分局、区人力资源和社会保障局、区总工会、区安监环保局、萌水镇人民政府等单位相关人员为调查组成员，并邀请区纪检监察工委派员全程监督，对事故进行调查。

经调查，2021年2月26日上午11点左右，淄博**科技化工有限公司发生一起高处坠落事故，造成1人受伤，该单位立即将伤者送至周村区淄博148医院进行救治，因抢救无效死亡。直接经济损失126万元。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故经过、事故原因、财产损失、人员伤亡等情况，认定了事故性质，提出了处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）单位基本情况

淄博**科技化工有限公司（以下简称：淄博**），成立于2009年11月19日，法定代表人为*静，统一社会信用代码为9137030669689475**，该公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围为：硝酸钠生产、销售；硼酸生产、销售、技术开发（有效期限以许可证为准）；化工产品（不含危险化学品和易制毒化学品）、建材、金银饰品销售；货物进出口。该公司于2021年7月21日向文昌湖区安监环保局提交停产报告。2021年7月24日，该单位制定拆除南线生产装置拆除施工方案，按照拆除施工方案的要求对生产装置进行拆除。2021年9月8日，区安监环保局执法人员对该企业进行检查，发现该企业已经全部停产，该企业已经将两条生产线全部拆除，原生产装置位置已经没有任何生产设备，储罐也已经拆除，危化品仓库已经清除所有危化品。厂区内仅留有一名看门人员，其余人员已不在该单位上班。

（二）相关人员情况

死者：孟*昌，男，汉族，1981年7月23日出生，身份证号：3703221981072325**，家庭住址为山东省高青县黑里寨镇东孟家村。殁年40岁。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2021年2月份，由于淄博**公司锅炉房需要安装设备管道，公司招来2名外来施工人员施工。

2月26日，2名施工人员到达淄博**，由该公司车间主任司*华安排那2名外来施工人员到车间进行管道安装，主要是紧固管道螺丝，由司*华对2名施工人员进行口头培训，大约半个小时左右，主要培训了高处作业需要注意事项等。未按规定记录培训情况。随后由司*华给2名施工人员配发了安全帽，安全带。

2名施工人员从早上八点四十左右开始工作的，因为管道大约离地面4米左右，2名施工人员俩先扎好脚手架，站在脚手架上工作，脚手架操作平台大约离地面3米左右。当天淄博**没有对上述特殊作业开具高处作业票证，现场仅由车间主任司*华负责监护。

在2月26中午11点左右，2名外来施工人员在生产车间脚手架上安装管道施工，车间主任司*华一直现场监工，大约十一点左右，车间主任司*华因家中有事中午需要回家，通知这两名外来施工人员咱们早点吃午饭，这个时候2名外来施工人员从脚手架上下来，已经到了地面。此时，司*华去了厕所，大约过了5分钟左右，回到生产车间看到施工现场有1人躺在了地上，位置在脚手架旁边。

（二）事故救援情况

事故发生时，车间主任司*华过去看到发现躺在地上的是其中1名外来施工人员（孟*昌），当时他的头部已出血，还在呻吟喘气，立即电话通知公司安全员乔*媛，同时呼喊另1名外来施工人员王*超，王*超跑过来一看现场立即拨打了120急救电话，同时公司安全员乔*媛从公司办公室跑了过来，赶紧给老板*静打了电话汇报情况，现场司*华及另一名施工人员也不敢动摔下来的那名施工人员，看到孟*昌已经没有什么反应，大约过了20分钟左右，120急救车赶到公司，医生把伤者孟*昌抬上了急救车，送往淄博148医院进行救治。2021年2月26日当天，经抢救无效宣布死亡。

三、善后处理过程

（一）事故善后处理情况

事故发生当日外来施工人员孟*昌因抢救无效死亡。淄博**公司法定代表人*静立即通知该企业相关人员安排善后工作。2021年2月27日，淄博**、死者家属、施工队负责人三方签订赔偿协议，淄博**公司一次性支付伤者家属126万元赔偿金。2024年4月1日区安监环保局接到淄博市安全生产委员会办公室淄安办交〔2024〕4号重要事项交办通知单后，立即向文昌湖区管委会报告。管委会成立事故调查组对事故进行调查。事故调查组经查阅公安系统，该单位在事故发生后，没有人拨打110报警系统。在事故核查期间，该企业向事故调查组上报事故信息。

（二）事故信息报送情况

  事故核查中，企业主要负责人*静反映，当天给萌水镇分管安全的领导王*打电话汇报有人受伤，己打120送往周村148医院救治。次日，又通过微信让王*就谅解书和赔偿协议书提出意见。据王*笔录，其本人2021年没接到过淄博**公司发生事故相关信息，但接过*静打来的咨询事故善后处理相关情况的电话。事后，王*到淄博**公司了解情况，*静说是文昌湖区之外投资建设的一家企业发生生产安全事故，己处理完毕，就剩下善后赔偿问题，并通过微信发来谅解书和赔偿协议书征询意见。王*就协议中以淄博**公司为甲方提出疑问，*静解释说事故企业正处于建设中，账上无资金，所以以淄博**公司为甲方处理此事。目前，电话记录己无法查询，微信记录仍可见，但谅解书和赔偿协议书内容己无法打开。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1. 人员伤亡情况：1人死亡。

2. 事故造成直接经济损失约126万元。

五、事故原因和性质

（一）直接原因

在组织施工过程中，未按规定制定施工作业方案，盲目组织人员施工，导致1名外来施工人员（孟*昌）发生坠落事故发生，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1．淄博**公司未履行安全管理主体责任，未明确安全管理职责。一是施工现场安全聘用无资质施工单位，且未签订安全管理协议；未对承包方施工人员进行安全培训教育和安全技术交底。二是未履行现场安全管理责任。对外来施工人员的高危作业进行安全监管不到位。三是作业票证管理不到位，未按标准办理作业票证。上述问题是导致事故发生的间接原因。

2．属地管理责任落实不到位，督促指导安全生产工作不力。萌水镇党委、政府未严格落实隐患排查的要求，针对企业开展的安全生产集中整治活动不到位，未督促淄博**依法加强外来施工人员管理，落实安全生产措施，安全监管不力。

（三）事故性质

经事故调查组调查，并综合分析，认为该事故为一起一般漏报生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

（一）建议追究责任人员

1．*静，淄博**法定代表人，安全意识淡薄，聘用无资质施工单位组织施工作业，未按规定签订劳动施工合同，对外来施工队伍管理不到位，未对施工人员进行安全教育培训和安全技术交底，事故发生后存在漏报事故信息的行为，对事故负有直接领导责任。

2．司*华，淄博**车间主任，现场组织施工人员进行施工作业的相关责任人，在淄博**更换安装管道施工前未签订施工合同和安全管理协议，盲目组织施工人员进行高处作业，对事故发生负有责任。

3．乔*媛，淄博**安全管理人员，对外来施工单位及人员监督不到位，未审验施工队伍资质，未组织施工人员专项培训，未制定施工作业方案，对安全生产档案资料管理不善，该公司的隐患排查台账等安全生产资料遗失。对事故发生负有责任。

（二）建议给予问责处理单位和人员

萌水镇人民政府。落实属地监管责任不到位，组织安全生产检查不彻底，指导企业安全生产落实主体责任工作不到位。建议向文昌湖区工委、管委会作出深刻检查。

王*，时任萌水镇人民政府党委副书记，分管安全生产，组织安全生产检查不彻底，指导企业安全生产落实主体责任工作不到位。建议向文昌湖区工委、管委会作出书面检查。

（三）建议行政处罚单位和人员

建议由文昌湖区安监环保局依据《安全生产法》等有关规定，对下列单位和人员进行行政处罚：

1．淄博**科技化工有限公司未认真落实企业安全生产主体责任，未认真履行安全管理职责。对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，建议对该企业行政处罚70万元。

该企业事故发生后，存在漏报事故信息的行为，依据《山东省生产安全事故应急办法》（省人民政府令第341号）第三十五条第一款的规定，建议对该企业行政处罚5万元。

2．*静，淄博**法定代表人，聘用无资质施工单位组织施工作业，未按规定签订劳动施工合同，对外来施工队伍管理不到位，对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产法》第九十五条第一项，建议对该企业主要负责人处上一年年收入的40％的罚款。

3．司*华，淄博**车间主任，对外来施工队伍管理不到位，未对施工人员进行安全技术交底，对事故的发生负有责任。建议依据相关要求，由该单位进行处罚，并报区安监环保局。

4．乔*媛，对外来施工单位及人员监督不到位，未审验施工队伍资质，未组织施工人员专项培训，未制定施工作业方案，对安全生产档案资料管理不善，该公司的隐患排查台账等安全生产资料遗失。建议依据相关要求，由该单位进行处罚，并报区安监环保局。

七、事故防范和整改措施

为吸取事故教训，落实“四不放过”原则，切实做好今后的安全生产工作，防止类似事故发生，提出如下整改措施和建议：

（一）深刻吸取事故教训，落实安全生产责任。各级各部门各生产经营单位要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作的重要指示精神，落实党中央、国务院、省、市、区关于安全生产的工作部署，强化提高政治站位，牢固树立“四个意识”，坚决做到“两个维护”。深刻吸取事故教训，认真按照《全区安全生产集中整治工作方案》和《预防高处坠落专项整治行动》的要求，加强对生产经营单位的安全监管，对存在的安全生产问题，要采取果断有效举措，认真落实各项防控措施，严防各类事故发生。

（二）要切实加强外来施工及特殊作业安全管理。各企业要认真开展外来施工队伍自查，对有外来施工队伍的企业要把外来施工队伍纳入本单位安全管理，严格资质审核；对施工作业人员进行严格的入厂安全教育培训，培训不合格不得进厂作业。在施工作业前，业主单位要严格审查施工方案，由专业技术人员向施工人员进行技术交底，告知施工作业环境存在的安全风险、防控办法、应急措施等。加强施工现场过程监督，安排具备监护能力的人员负责作业过程监护。高危作业要严格作业票证管理，落实各项安全措施，控制作业过程中的危险，确保各项安全要求落实到位方可施工作业。

（三）监管部门要认真加强监管工作。要深刻汲取事故教训，牢固树立安全发展理念和正确的政绩观，按照“三个必须”的要求，切实落实部门监管责任，认真履职，强化联合执法监管，及时通报安全生产违法信息，形成齐抓共管的合力。要采取强有力措施，深入推进安全生产集中整治工作，指导企业构建完善风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，督促企业认真落实安全生产主体责任。

当前正值雷雨、台风等极端天气多对安全生产工作的影响，是事故的易发高发期。各有关企业要认真开展风险研判，科学制定防范措施，突出对重点环节、重点部位、重点岗位的排查，落实安全生产监管责任和管控措施。发现问题及时处理，为全区的开发建设营造稳定的安全环境。

 

 

     淄博**科技化工有限公司“1·15” 一般高处坠落事故调查组

              

淄博**科技化工有限公司“1·15” 一般高处坠落事故调查组成员名单